بررسی وضعیت بیمههای درمانی در مقایسه با کشورهای همجوار
محمدامین صالحی/ روزنامه سپید
مسئله بیمهها در ایران و نقش آن در تامین هزینههای درمانی مردم مبحثی است که با وجود مشخص بودن برنامههای آن در برنامه پنجم توسعه، همواره با عملکردهای متفاوت به واسطه تفسیرهای متفاوتی که از آن میشود روبرو بوده است. همین مسئله در دولت قبل به دلیل تغییرات و تحولات بسیاری که از سوی دولت بر بیمهها صورت گرفت، شرایط را به وضعیت بحرانی رساند و باعث افزایش پرداخت هزینههای درمانی از جیب مردم شد، این مسئله در تضادی آشکار با نص صریح برنامه پنجم توسعه که مطرح کرده پرداخت هزینههای درمانی از جیب مردم باید به زیر ۳۰درصد برسد قرار داشت اما با بیتدبیری و نیز وقوع مسائلی که همگان بر آن واقف هستند، مسئله بر خلاف نظرات رهبری مسکوت نگاه داشته میشد.
اما با روی کار آمدن دولت تدبیر و امید و اتخاذ تحولات وسیع مدیریتی در سطح وزارت رفاه و سازمان تامین اجتماعی و نیز با شروع طرح تحول نظام سلامت گامی در جهت رفع این معضلات برداشته شد و همانطور که امروز مشاهده میکنیم و در همین اندک زمان آغاز طرح، رضایت مردم از آن هر روز بیش از پیش میشود اما با وجود اینکه و ایجاد این تحولات، کماکان بیمههای خصوصی با مشکلات و ضعفهایی در ارائه خدمات روبرو هستند به گونهای که رسول خضری، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در این خصوص میگوید: «خوشبختانه در بخش دولتی این مسئله مورد توجه قرار گرفته اما ما در بخش خصوصی با مشکل مواجه هستیم و با توجه به اینکه مجوز فعالیت بخش خصوصی توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارائه میشود باید نظارت و بازرسی را هم وزارتخانه در نظر گیرد.»
وی در ادامه میافزاید: «به نظر میرسد باید با مدیریتی یکپارچه نسبت به حل مشکلات بیمهها اقدام کرد، چرا که در بخش درمان دوگانگی دیده میشود و اگر بیمهها اصلاح نشود قطعا قشر آسیبپذیر صدمه میبینند.»
خضری در بخش دیگری از اظهارات خود کارایی بیمهها در ایران را در مقایسه با کشورهای همجوار در حدود ۱۰درصد عنوان میکند و میگوید: «طرح تحول سلامت، طرحی موفق بوده، اما نیاز به بازنگری، مطالعه و برنامهریزی دارد، و ما شاهد مشکلاتی در بحث عمر و کیفیت بیمهها هستیم. همچنین بیمههای کشورمان فقط ۱۰ درصد کارآیی بیمهها در کشورهای همجوار را دارند لذا اگر بتوانیم به اصلاح بیمهها پرداخته و کیفیت و کارآیی آن را عمق ببخشیم، ۷۰ درصد مشکلات حوزه سلامت قابل حل شدن است.»
در همین زمینه و در گفتوگویی که با انوشیروان محسنی بندپی، رئیس سازمان بیمه سلامت ایرانیان داشتیم این انتقادات را مطرح کرده و پاسخ آن را جویا شدیم. محسنی بندپی در پاسخ به سوالی مبنی بر اینکه آیا آماری که آقای خضری در این خصوص مطرح کردهاند تا چه میزان با واقعیت همخوانی دارد، گفت: «اگر منظورشان این است که بیمه کشورمان را با بیمههای کشورهای همسایه مقایسه کنیم، نمیتوان این عدد را مطرح کرد. در طرح تحول سلامت حدود ۷۵ تا ۸۰ درصد هزینههایی را که در بیمارستانها پرداخت میشود سازمانهای بیمه گر بر عهده دارند. این نشان میدهد که بیمه به سمت کارامد بودن و پوشش بیشتر به خصوص در این ۱ سال روی کار آمدن دولت تدبیر و امید قدمهای بسیار اساسی و موثری برداشته و اصلا این عدد و رقم با این وضعیت و عملکرد تطابق ندارد.» وی در ادامه میافزاید: «بیمهای که بیش از ۳۵۰ قلم داروی صعبالعلاج را تحت پوشش و حمایت خود قرار داده، حدود ۲۸ قلم داروی نازایی را تحت حمایت خود قرار داده نمیتوان ناکارامد توصیف کرد. طرح تحول نظام سلامت که طرحی با ۷ بسته خدمتی بسیار موثر و خوب در جهت کاهش پرداخت از جیب مردم و ارتقای کیفیت خدمت است و بالای ۷۵ درصد هزینههای درمانی را پرداخت میکند. با این تفاسیر اینکه گفته شود در مقایسه با کشورهای همجوار تنها ۱۰درصد به ارائه خدمت میپردازد، به عقیده من به لحاظ علمی جای بحث اساسی وجود دارد و مستندات زیادی را میطلبد که باید این را اثبات کنیم.»
رئیس سازمان بیمه سلامت ایرانیان معتقد است: «اگر به لحاظ ساختاری، به لحاظ تجمیع بیمهها و به لحاظ اینکه ما موارد بسیار مترقی و بسیار محتوایی که در قانون برنامه پنجم برای تجمیع بیمهها و برای خرید راهبردی و برای نهادینه کردن گاید لاینها و خدمات بالینی در ارائه خدماتمان این انتقادات را مطرح کنیم باید گفت که هنوز راه بسیار طولانی و سختی را در پیش داریم و اگر کشور ترکیه ۱۰ سال کار کرده تا به این نقطه رسیده است، ما هم قطع به یقین این مسیر را که به سمت کیفیت بخشیدن و به سمت ارتقای ساختاری بیمه منجر شود را خواهیم رفت.»
محسنی بندپی به نقش تمامی نهادهای مسئول در این زمینه اشاره میکند و میگوید: «این مسئله را باید بپذیریم که راه بسیار سخت و پر پیچ و خمی را در پیش داریم و باید برای ارتقای این مسئله مجلس، دولت و نهادهایی که نقش نظارتی دارند به ما کمک کنند که در این راستا عقب ماندگیها را جبران کنیم تا جایگاه واقعی بیمه را بتوانیم در قانون، ساختار و هم در اجرا به عنوان متولی این امر انجام دهیم اما لازم به ذکر است که به لحاظ پوشش و به لحاظ حمایتهای بیمهای در طول این یک سال اقدامات بسیاری شده است، شما حساب کنید که ۱۸۰۰ میلیارد تومان فقط برای داروهای صعبالعلاج مورد حمایت بیمه قرار گرفته است، این اقداماتی است که بیمه در این مدت انجام داده، از سوی دیگر وارد کردن ۵ بسته دندانپزشکی و نیز وارد کردن معتادان زیر پوشش بیمه از جمله اقداماتی است که در این زمینه صورت گرفته است و بیمه دارد جایگاه واقعی خودش را در زیر پوشش قرار دادن خدماتی که ارائه میشود و پرداخت هزینهها و کاهش پرداخت از جیب مردم، به وظایف خود عمل میکند.»
وی در ادامه میافزاید: «ولی نهادینه کردن وظایفی که به لحاظ قانونی و ساختاری، بیمههای قوی در کشورهای دنیا توانستهاند انجام دهند، از این منظر ما راه بسیار طولانی در پیش داریم که امثال دکتر خضری و دوستان دیگر در مجلس باید تلاش کنند که ما به اینجایگاه واقعی برگردیم.»
انوشیروان محسنی بندپی در پایان و در پاسخ به سوالی مبنی بر اینکه یکی از انتقاداتی که مطرح شده این است که هنوز تعرفههای بیمه خصوصی تغییر نکرده است و باعث شده که مشکلاتی را به وجود آورد، چه اقداماتی تاکنون در راستای این بحث صورت گرفته است، گفت: «شورای عالی بیمه یعنی دو وزیر تعاون، کار و رفاه و وزیر بهداشت به همراه نظام پزشکی که سه رکن اصلی این شورا را تشکیل میدهند، توافق کردهاند که با توجه به افزایش نرخ تعرفهها و اجرایی شدن بند «ه» ماده ۳۸ که وزارت تعاون را مکلف کرده است که همه ساله نسبت به بازنگری ارزش نسبی خدمات در بخش سلامت اقدام کند و این اقدام هم انجام شده است و مورد تایید هیات دولت هم قرار گرفته است، باید شرایطی را فراهم کنند که ملزم شوند که بتوانند آن را عملیاتی کنند تا در نهایت این اشکالات پیش نیاید که به عدالت نزدیک شویم. تقریبا سازمان نظام پزشکی هم این تعهد اخلاقی را به جلسه دادند که نسبت در اختیار قرار دادن اهرمهای کنترلی به منظور اجرا و رعایت کردن این موارد قانونی اقدام کنند.»
منبع:دندانه