درمان مشکلات TMJ در گفتگو با دکتر مجید نوحی/ ۲۰میلیون ایرانی با مشکل مفصل گیجگاهی-فکی درگیرند!

 

با تشکر از رعنا محمدی
در طی فعالیت ۹ماهه سایت دندانه و علی‌رغم انتشار انبوهی از مطالب علمی در موضوعات مختلف دندان‌پزشکی، مقاله «همه‌چیز درباره مشکلات مفصل فک» پرخواننده‌ترین و دومین مطلب محبوب کاربران در سایت دندانه است. این نکته از یک‌سو نشانگر توجه و دغدغه کاربران به مشکلات مفصل گیجگاهی فکی و از سوی دیگر نشانه شیوع این مشکل در میان مردم به عنوان یک «درد درمان نشده» است؛ به صورتی که آنها را مجبور می‌کند برای یافتن راه حل مشکل خود دست به دامان اینترنت شوند.
به همین دلیل بر آن شدیم تا برای بررسی تخصصی مشکلات مفصل گیجگاهی فکی و درمان آنها به سراغ دکتر مجید نوحی برویم.

دکتر مجید نوحی متولد ۱۳۲۶ در تهران و فارغ التحصیل دانشگاه استکهلم سوئد است. ایشان در دوران تحصیل خود مبحث TMJ را به مدت ۳۰۵ ساعت به صورت تئوری و عملی زیرنظر اساتید متخصص بخش مستقل TMJ این دانشگاه گذرانده‌اند که این میزان آموزش آکادمیک را کمتر کسی جز ایشان در ایران گذرانده است.
دکتر نوحی در سابقه ۳۵ سال فعالیت خود در ایران به مدت ۱۴ سال مبحث TMJ را در دانشکده دندان‌پزشکی دانشگاه آزاد تهران و ۳سال در دانشکده دندان‌پزشکی هید بهشتی تدریس کرده‌است.
به نظر می‌رسد با این سابقه آکادمیک می‌توان دکتر مجید نوحی را یکی از بهترین مراجع پیرامون مشکلات مفصل گیجگاهی فکی دانست. گفتگوی ما نیز با ایشان درباره همین موضوع انجام شده است.

– دندانه؛ آقای دکتر نوحی! به نظر می‌رسد طی سال‌های اخیر تعداد افرادی که دچار مشکلات مفصل گیجگاهی- فکی شده‌اند، افزایش یافته است. به نظر شما علت این ماجرا چیست؟
– در ایران آمار دقیقی از مبتلایان به این مشکل وجود ندارد اما برابر آمارهای که از سوی برخی کشورهای منتشر شده است، به صورت میانگین ۳۰ تا ۴۰ درصد افراد هر جامعه به یکی از انواع این بیماری مبتلا هستند. البته من آمارهای بالاتری هم شنیده‌ام، حتی در کنگره‌ای که چند هفته پیش برگزار شد اعلام کردند ۷۰ درصد مردم با این بیماری درگیرند. در یکی از کتاب‌ها نیز خواندم که هر چه بررسی‌های اپیدمیولوژیک به زمان حاضر نزدیک‌تر شده است به دلیل استفاده از روش دقیق‌تر برای بررسی این بیماری، آمار نیز بالا‌تر رفته است. اگر فرض کنیم که در ایران حدود ۳۰ درصد از مردم دارای یکی از انواع بیماری‌های TMJ هستند؛ یعنی حدود ۲۰ میلیون نفر با این بیماری دست به گریبانند. ۵۰ درصد این تعداد، شدت ناراحتیشان به اندازه‌ای است که نیاز به درمان دارند، یعنی براساس آمار‌ها حدوداً ۱۰ میلیون نفر در کشور ما نیازمند درمان هستند که این رقم خیلی بالاست؛ به خصوص اگر این رقم را با سایر بیماری‌های سیستماتیک بدن انسان مانند بیماری دیابت یا مشکلات بینایی مقایسه کنیم.
این مشکل به دلیل بی‌توجهی مردم به سلامت دهانشان است و نشان می‌دهد در کشور ما ارتباطی بین سلامت دهان و سلامت عمومی بدن برقرار نیست، یعنی نه تنها مردم حتی دندان‌پزشکان هم این ارتباط را نادیده می‌گیرند. البته بخشی از این مشکل به دلیل هزینه‌های بالای دندان‌پزشکی است و همین مسئله باعث می‌شود مردم در قدم اول اقدام به کشیدن دندان‌های خود کنند.
در رابطه با سوال شما باید بگویم به نظر من آمار مبتلایان به این مشکل در سال‌های اخیر بالا‌تر نرفته؛ بلکه به دلیل آنکه در سمینار‌ها و کنگره‌ها خیلی بیشتر از گذشته به مبحث TMJ توجه می‌شود، دانش و توجه همکاران دندان‌پزشک به مبحث TMJ بالا‌تر رفته و لذا اینگونه بیماران را بهتر و بیشتر شناسائی می‌کنند. در گذشته کمترین توجهی به این گروه از بیماران نمی‌شد و آن‌ها را نادیده می‌گرفتند. در واقع در سال‌های اخیر این گروه از بیماران بیشتر شناسائی و مورد توجه همکاران قرار می‌گیرند.

– دندانه: برای درمان بیماری‌های مفصل گیجگاهی- فکی به چه متخصصی باید مراجعه کرد؟
– این در حیطه کار دندان‌پزشکان عمومی است، لازم به توضیح است که در این بیماری نیز مانند سایر بیماری‌های انسانی، یک هرم وجود دارد که قاعده این هرم درمان‌های محافظه‌کارانه، از طریق درمان‌های پروتز، و بایت گارد (Bite Guard)، فیزیکال تراپی Occlusal Adjustment است، تمام این فعالیت‌ها در حیطه اختیارات دندان‌پزشک عمومی قراردارد.
طی تجربیات من در این ۳۵ سال می‌توانم بگویم که ۹۷ درصد بیماران اگر درمان‌های محافظه‌کارانه خیلی دقیق انجام شود، در همین مرحله خوب می‌شوند. اگر بیماران در این مرحله بهبود نیافتند مراحل دیگری از جمله آرتروسنتز، آرتروسکوپی انجام خواهد شد و اگر درد باقی مانده باشد می‌توان از لیزر کم‌توان که به تازگی مطرح شده برای درمان کمک گرفت، اگر این‌ها هم جواب نداد و بیماران در یکی از این مراحل خوب نشدند در ‌‌نهایت باید از جراحی باز استفاده کرد که البته عده بسیار کمی به این مرحله می‌رسند. جزییات مرحله جراحی را باید از متخصصان جراحی فک و صورت سؤال کرد. حوزه تخصصی من در درمان‌های محافظه‌کارانه عبارت است از: بایت گارد، پروتز ثابت، پروتز متحرک، Implant، Occlusal Adjustment، فیزیکال تراپی.

– دندانه: علائم بالینی بیماری‌های TMJ چیست؟
– این علائم عبارتند از:
الف) سر درد
به دلیل آنکه علائم بالینی سردردهای ناشی از TMD کاملاً شبیه می‌گرن است پزشکان شتاب زده هر سردردی را می‌گرن و یا عصبی تشخیص می‌دهند.
ب) گردن درد
رابطه مستقیمی بین TMD و دردهای گردنی وجود دارد که متأسفانه پزشکان به اشتباه، این گروه درد‌ها را آرتروز تشخیص می‌دهند و با تجویز فیزیوتراپی، دردهای گردنی را موقتاً تسکین می‌دهد ولی علت آنرا که همانا TMJ می‌باشد برطرف نمی‌کند.
هر اختلالی در TMJ باعث اختلال در کارکرد عضلات فک می‌شود که این‌ها به نوبه خود باعث اختلال در کارکرد عضلات گردنی می‌گردند. با درمان‌های TMJ و بهبود کارکرد TMJ عضلات فک نیز به فعالیت نرمال خود برمی‌گردند که این به نوبه خود باعث بهبود کارکرد عضلات گردنی می‌گردند و لذا علت درد در عضلات گردنی برطرف می‌شود.
این بیماران علاوه بر دردهای فوق ممکن است از ناراحتی‌های شنوائی مثل صدای باد و خارش گوش نیز رنج ببرند که در صورت سالم بودن گوش با درمان‌های مربوط به TMJ برطرف می‌شوند.
از دیگر علائم بالینی بیماری‌های TMJ ناراحتی‌های بینائی مثل: تاربینی، دوبینی، اشکریزی و درد در چشم می‌باشد که این‌ها نیز همانند ناراحتی‌های شنوائی در یکی از مراحل درمان‌های TMJ برطرف می‌شوند.

– دندانه: چه عواملی در بروز مشکل مفصل گیجگاهی- فکی نقش دارد؟
– اصلیترین و شاید تنها دلیل مشکل مفصل گیجگاهی- فکی اکلوژن بیمار است؛ مثلاً مواردی مانند نداشتن دندان‌های مولر یک طرف یا دو طرف و یا مثلاً وجود تماس‌های پیش‌رس Premature Contact و یا Malocclusion و غیره باعث پیدایش بیماری‌های TMJ می‌گردد.
وقتی Malocclusion یا Premature Contact وجود داشته باشد یک سری تغییرات هیستولوژیک در ساختمان TMJ بوجود می‌آید. چندین لایه هیستولوژیک بر روی کوندیل و Eminence وجود دارند، بیرونی‌ترین لایه آن یک بافت پیوندی فیبروزه است که فاقد عروق خونی است، در قسمت زیر آن نیز لایه‌ای به نام مزانشیم تکامل نیافته وجود دارد که تحت تأثیر فشارهای بیومکانیکی ناشی از اکلوژن، سلول‌های مزانشیم تکامل نیافته تبدیل به سلول‌های غضروفی می‌شوند و وقتی سلول‌های مزانشیم تکامل نیافته تبدیل به سلول‌های غضروفی می‌شوند بر مجموع ضخامت انساج نرم TMJ اضافه می‌شود و از دو طرف کندیل و Eminence بر دیسک فشار می‌آورند و فضا را برای دیسک تنگ‌تر می‌کنند لذا وقتی دیسک از این فضای تنگ عبور می‌کند Clicking بروز می‌کند و بیماری Anterior Disk Displacement باعث پیدایش سردرد و علائم بالینی دیگری نیز می‌گردد.
اگر این روند ادامه یابد سرانجام لایه مزانشیم تکامل نیافته کاملاً از بین می‌رود و فروپاشی سطح مفصلی یعنی بافت پیوندی فیبروزه اتفاق می‌افتد. این مکانیسم دلیل بسیار خوبی بر اثرات اکلوژن بر ساختمان هیستولوژیک و آناتومی TMJ می‌باشد که انکار ناپذیر است.
برخی از متخصصان توصیه می‌کنند که دهان را کم باز کنید، خمیازه نکشید یا دهان را به اندازه بسیار کمی باز کنید، این توصیه‌ها غلط است به دلیل اینکه Clicking در محدوده حرکت Translation اتفاق می‌افتد و وقتی به بیمار گفته می‌شود که دهانش را کمتر باز کند معمولاً مفهومش این است که به اندازه یک قاشق چایخوری (mm ۲۰) باید دهان خود را باز کند و این در محدوده Rotation است، بنابراین ما اجازه بروز Clicking را نمی‌دهیم و در نتیجه با این روش درمانی بیماری را پنهان کرده‌ایم به عبارتی با این کار نه تنها درمانی صورت نمی‌گیرد بلکه این عمل باعث بروز ناراحتی‌هایی از جمله چسبندگی می‌شود و در دراز مدت ناراحتی‌های دیگری را نیز برای بیمار به همراه خواهد آورد. در این میان آن چیزی که از همه مهم‌تر است؛ قسمت‌های اصلی مفصل گیجگاهی- فکی که تمام حرکت‌های Articulation روی آن سطوح انجام می‌شود، عروق خونی ندارند در نتیجه هر چه فک حرکات فیزولوژیکی را بیشتر و بهتر انجام دهد خون بیشتر پمپاژ می‌شود و قسمت‌هایی که عروق خونی ندارند مواد غذایی دریافت می‌کنند و از همین طریق سموم و مواد فرسایشی دفع می‌شود.

– دندانه: نقش استرس در بروز مشکلات فکی چیست؟
– استرس موجب دندان قروچه و پیدایش بیماری‌های مفصل گیجگاهی- فکی می‌شود. دندان قروچه دو علت دارد:
استرس‌های اجتماعی
وجود Premature Contact
تفاوت این دو آن است که اگر Premature Contact‌ها باعث بروز دندان قروچه شدند فقط عضلات سر و صورت مبتلا به Hyper Activity می‌شوند و اگر استرس‌های اجتماعی باعث دندان قروچه باشند در آن صورت همه عضلات بدن Hyper active هستند. هر دو علت ممکن است همزمان با هم حضور داشته باشند.
– به کسانی که در هنگام بیدار شدن دچار درد در ناحیه مفصل گیجگاهی- فکی هستند چه درمانی پیشنهاد می‌کنید؟
این گروه از بیماران کسانی هستند که به هنگام شب دندان قروچه دارند و لذا صبح با درد در نواحی مختلف سر و صورت بیدار می‌شوند. درمان این گروه از بیماران شامل موارد زیر است:
۱- بایت گارت
۲- Occlusal Adjustment
۳- فیزیکال تراپی
اگر علت دندان قروچه آن‌ها وجود Premature Contact‌ها باشد با این درمان‌ها مشکل آن‌ها حل می‌شود بخصوص آنکه اگر فشار دادن دندان‌ها به هم کم باشد و در حد Clenching باشد در غیر این صورت اگر تنش‌های اجتماعی موجب دندان قروچه آن‌ها باشد ضمن آنکه درمان‌های فوق بایستی انجام شود باید به مشاور نیز ارجاع داده شوند.

– دندانه: افرادی که پس از انجام درمان‌های ارتودنسی دچار درد مفصل گیجگاهی- فکی می‌شوند و با استفاده از بایت گارد دردشان تسکین نمی‌یابد، چه باید بکنند؟
– بعد از پایان ارتودنسی تماس‌های زائد و زود رس یا Premature Contact وجود دارد که باعث درد بیمار می‌شود. علاوه بر ساخت بایت گارد نوع سخت برای بیمار، بایستی Occlusal Adjustment هم انجام گیرد تا درد بیمار برطرف شود.

– دندانه: آیا آن‌طور که برخی می‌پندارند جویدن آدامس به طور مداوم می‌تواند باعث مشکل مفصل فکی شود؟
– خیر، به هیچ عنوان این نظر درست نیست. با اینکه خیلی از متخصصان نجویدن آدامس را راهکاری برای تسکین درد یا درمان می‌دانند، اما این مطلب پایه علمی و درستی ندارد. این بیماران نه تنها منعی برای جویدن آدامس ندارند بلکه به آن‌ها توصیه می‌کنیم که بجوند؛ تمام فعالیت‌های فیزیولوژیکی فک باید انجام شود هر چه فعالیت‌های فیزیولوژیک بهتر و بیشتر انجام شود درد‌ها سریع‌تر تسکین می‌یابد.

– دندانه: برای کسانی که دچار صداهای فکی هستند چه درمان‌ها و راهکارهایی پیشنهاد می‌کنید؟
– صداهای فکی ۱۰ تا ۱۲ علت دارد اما دو علت بسیار رایج Subluxation و Anterior Disk Displacement است. هر دو این بیماری‌ها مراحل درمانشان مشابه هم بوده و فقط تفاوت آن‌ها در تمرینات یا فیزیکال تراپی است که هر کدام تمرینات مخصوص به خودشان را دارد.

– دندانه: آیا عفونت یا رویش دندان عقل می‌تواند باعث درد در ناحیه مفصل فکی شود؟
– بله، عفونت‌ها می‌توانند تشخیص افترافی باشند که درد به مفصل گیجگاهی- فکی بزند و باید متخصصان به طور کامل تصاویر رادیوگرافی را انجام دهند و اطمینان حاصل کنند که عفونتی روی دندان‌ها باقی نمانده است، این مسئله حتماً باید مورد توجه قرار بگیرد.

– دندانه: به عنوان سؤال پایانی، برخی از افراد ادعا دارند پس از انجام درمان‌هایی مانند روکش کردن دندان دچار مشکل فک می‌شوند، آیا چنین احتمالی ممکن است؟
– بله، اگر روکش اکلاژن نامناسبی داشته باشد حتماً این وضعیت به وجود می‌آید،‌‌ همان طور که در ارتودنسی هم ممکن است این مشکل به وجود بیاید، مثلاً در ارتودنسی تماس‌های زائد Premature Contact را همکاران حذف نمی‌کنند و باعث هزاران ناراحتی می‌شوند. در این میان بلندی روکش نیز این مشکل را به وجود می‌آورد.

منبع:دندانه