درمان ریشه یا ایمپلنت؟

 

جستاری برای یافتن پاسخ سوالی که ذهن بسیاری از دندان‌پزشکان امروز را مشغول کرده است

بسیاری از دندان‌های به شدت آسیب دیده برای بقا احتیاج به درمان ریشه، جراحی افزایش طول تاج و روکش دارند. مانند هر دندان‌پزشک دیگری، شاید برای شما هم پیش آمده که در مواجهه با چنین دندانی، بیمار را ترغیب به پیمودن این راه طولانی و پر هزینه کرده باشید. اما در آخر با این سوال همیشگی بیمار، خود نیز به فکر فرو رفته باشید: «دکتر! بعد از همه این کار‌ها آیا این دندان برایم عمری می‌شود یا نه؟»
بالعکس، ممکن است بار‌ها پس از پیشنهاد کشیدن و جایگزین کردن چنین دندانی، این تردید به سراغتان آمده باشد که «آیا واقعا امکان حفظ دندان وجود نداشت؟ کدامیک برای بیمار بقای بیشتری خواهد داشت؛ ایمپلنت یا دندان؟»

راه حل علمی یافتن این پاسخ‌ها نه تکیه بر تجارب شخصی در حفظ دندان‌هاست و نه ادعاهای شرکت‌های وارد کننده ایمپلنت. در دندان‌پزشکی مدرن و مبتنی بر شواهد قوی‌ترین ابزار برای یافتن پاسخ چنین سوالاتی مطالعات Systematic review است. مطالعاتی که به بررسی و مقایسه نتایج حاصله از انبوهی از مطالعات، که در رابطه با سوال مورد نظر انجام شده‌اند، می‌پردازند. جستجو کردن، تعیین کیفیت، رد یا قبول مطالعات براساس معیارهای کیفی و بالاخره آنالیز نتایج حاصل از تک تک مقالات، مراحل کلیدی چنین مطالعاتی هستند. سوال مورد نظر ما «درمان ریشه یا ایمپلنت» دیر زمانیست که کانون توجه دندان‌پزشکان، بیماران و شرکت‌های بیمه گر بوده است. در واقع از اولین سال‌های رواج بالینی ایمپلنت‌ها این نگرانی وجود داشته است که فعالیت های بازاریابی باعث استفاده بیش از حد از ایمپلنت‌ها گردد. این دغدغه نخستین بار در کنفرانسی در سال ۱۹۷۹ مطرح گردید و تا به امروز – که موفقیت بالای ایمپلنت‌های دندانی واقعیتی اثبات شده است – نیز ادامه دارد. بررسی یکی از ارزشمند‌ترین مطالعاتSystematic review‌ با چنین مضمونی می‌تواند راه مناسبی برای افزایش دانش ما در این زمینه باشد. هدف این مطالعه، مقایسه میزان بقای دندان‌های به شدت تخریب شده‌ای که با درمان ریشه و روکش نگهداری شده‌اند با ایمپلنت های تک واحدی می‌باشد. *

چه تفاوتی در دستاوردهای درمانی بین دندان‌های درمان ریشه و روکش شده با روکش های متکی بر ایمپلنت وجود دارد؟ *۱

مواد و روش‌ها
این مطالعه در چهار چوب PICO) Problem، intervention، comparison، outcome) صورت گرفته است. برای یافتن مقالات از جستجوی دستی و اینترنتی استفاده شده است. تنها مقالاتی مورد جستجو بودند که به بررسی میزان بقای دندان‌های درمان ریشه و روکش شده یا ایمپلنت های تک واحدی پرداخته باشند. جستجو در مقالات چاپ شده بین سال‌های ۱۹۸۱تا ۲۰۰۵ صورت گرفته است. در مورد مطالعات مربوط به ایمپلنت، جستجو با این کلمات کلیدی انجام شده است: dental-Implant-single. در نتیجه مجموعا ۱۷۹۷ مطالعه یافت شد. جستجو در مورد مقالات مربوط به حفظ دندان با این کلمات کلیدی صورت گرفت: «root canal therapy،» «restored teeth،» «outcome»» prognosis» «و در مجموع ۴۳۰ مقاله یافت شد. پس از بررسی دقیق توسط دو مرورگر منتخب و اعمال ملاک های ورود به مطالعه، تعداد زیادی از این مقالات فاقد کیفیت لازم دانسته و رد شدند. در ‌‌‌نهایت تنها ۵۵ مقاله مربوط به ایمپلنت و۱۳ مقاله مربوط به حفظ دندان وارد مطالعه و در مرحله بعد تعیین کیفیت شدند. مقالات از لحاظ کیفی در ۶ دسته تقسیم بندی شدند که قوی‌ترین آنها مطالعات randomized controlled، double blind trials d و ضعیف‌ترین آنها مطالعات گزارش مورد بودند. out come مورد بررسی برای هر دو روش درمانی تنها «میزان بقای» ایمپلنت یا دندان بود و نه میزان موفقیت. دلیل نویسندگان مقاله تلاش برای جلوگیری از ایجاد bias به نفع درمان ایمپلنت ذکر شده است. به این ترتیب که در بیشتر مقالات مورد بررسی علی رغم وجود ملاک‌های علمی متعدد برای تعیین میزان موفقیت ایمپلنت، تنها موجود بودن ایمپلنت در پایان دوره مطالعه به عنوان موفقیت ایمپلنت در نظر گرفته شده بود. اما در مطالعات مربوط به درمان ریشه ملاک های موفقیت سختگیرانه تری، نظیر فقدان پری اپیکال پریودونتیت در رادیو گرافی یا بررسی‌های پاتولوژیک، اعمال شده بود. بنابراین تنها مقالاتی که صرفا میزان بقای دندان را به عنوان outcome بررسی کرده بودند وارد آنالیز شده و بقیه از مطالعه خارج شدند.

نتایج
سیزده مقاله مربوط به درمان ریشه و ۵۵ مقاله مربوط به ایمپلنت وارد مطالعه شدند. سطح کیفی مقالات در گروه ایمپلنت بالا‌تر از گروه درمان ریشه بود. متوسط میزان دوره fallow up در مطالعات درمان ریشه ۷. ۸ سال و در مورد مقالات مربوط به ایمپلنت پنج سال بود. نتایج حاصل از مرور تمام مقالات در مورد میزان بقای این دو روش در نمودارهای «forest plot» نشان داده شد. این نمودار‌ها روشی آسان و سریع برای مقایسه نتایج مطالعات متعدد هستند (توضیح راجع به نحوه تفسیر این نمودار‌ها از مجال این بحث خارج است).
نتایج بررسی این نمودار‌ها در مقاطع زمانی مختلف نشان داد که تفاوتی در میزان بقا ی این دو روش درمانی در هیچ یک از این مقاطع وجود نداشته است.

بحث
نتایج این مطالعه نشان می‌دهد تفاوتی در میزان بقای ایمپلنت های تکی و دندان‌های درمان ریشه شده‌ای که روکش دریافت کرده‌اند وجود ندارد. بنابراین تصمیم گیری بر حفظ یا کشیدن دندان باید مبتنی بر فاکتورهایی غیر از میزان بقا باشد. این نتایج همخوان با نتایج مطالعه دیگری است که نشان داده تفاوتی در میزان شکست این دو روش وجود ندارد. هر چند که ایمپلنت‌ها مدت زمان بیشتری در فانکشن بوده و طبعا مشکلات بعد از درمان بیشتری داشته‌اند. *۲

در مطالعه حاضر تنها اصطلاح «دندان درمان ریشه شده» ملاک ورود مقاله به مطالعه بوده است. حال اینکه درمان‌های اندودونتیک شامل طیف وسیعی از درمان‌ها، نظیر درمان اولیه ریشه یا درمان مجدد -درمان غیر جراحی یا همراه با اپیکوتومی- هستند که هر کدام میزان شکست و موفقیت متفاوتی دارند. بررسی‌های بعدی بهتر است با مقایسه تفکیکی هر یک از این موارد با درمان های ایمپلنت صورت گیرد. همین طور اصطلاح ایمپلنت های دندانی شامل طیف وسیعی از درمان‌ها می‌باشند که در این مطالعه برای قابل مقایسه بودن نتایج تنها ایمپلنت‌های تک واحدی بررسی شده‌اند.
نوع ترمیم دندان‌های درمان ریشه شده نیز تاثیر زیادی بر میزان بقای آنها دارد. بر حسب نتایج یک مطالعه ۸۵درصد دندان‌هایی که پس از درمان ریشه کشیده شده‌اند ترمیم مناسبی نداشته اند۳* مطالعه دیگری نشان داده که دندان‌های درمان ریشه شده‌ای که روکش نشده‌اند، شش برابر بیشتر در معرض خطر کشیده شدن قرار دارند *۴ به منظور قابل مقایسه بودن نتایج در این بررسی تنها دندان‌هایی که پس از درمان ریشه، روکش شده‌اند، با روکش های متکی بر ایمپلنت مورد مقایسه قرار گرفته‌اند.

تعمیم نتایج این مطالعه با کاربردهای بالینی باید با احتیاط صورت گیرد. بیماران، درمانگر‌ها و شرایط مطالعه نمی‌توانند به صورت کامل نمایانگر شرایط بالینی باشند. به عنوان مثال بسیاری از درمان های ریشه توسط دانشجویان دندان پزشکی صورت گرفته است ولی درمان های ایمپلنت خصوصا در سال های اول مطالعه توسط تیم های تخصصی انجام شده است. همچنین احتمال وجود publication bias» «(تمایل به چاپ بیشتر نتایج موفقیت آمیز در مقایسه با درمان های ناموفق) در مورد درمان های ایمپلنت بیشتر است؛ زیرا ایمپلنت‌ها برندهای تجاری متنوعی دارند ولی درمان ریشه غالبا ماهیت یکسانی دارد.
ایمپلنت‌های تکی غالبا در نواحی گذاشته شده‌اند که در دو طرف آنها دندان طبیعی وجود داشته است. اما در مورد مقالات مربوط به درمان ریشه اطلاعات خام کافی برای مشخص کردن اینکه دندان روکش شده به صورت تکی بوده و یا جزیی از بریج بوده است، موجود نیست. با توجه به اینکه میزان شکست تک کراون‌ها کمتر از دندان‌های پایه است*۵ این عامل نیز می‌تواند نتایج را به نفع درمان ایمپلنت تغییر داده باشد. با این حال تفاوتی میان دو روش درمانی از لحاظ میزان بقا مشاهده نشد.

اعتبار نتایج یک systematic review بستگی به کیفیت تک تک مقالات وارد شده در آن دارد. متاسفانه اکثر مطالعات وارد شده در بررسی حاضر در دسته fair قرار داشته‌اند و در این میان کیفیت مقالات مربوط به ایمپلنت بالا‌تر از گروه دیگر بوده است. تاثیر احتمالی این واقعیت بر نتایج درمان به قضاوت خواننده واگذار می‌شود.
در مطالعاتی که به مقایسه دو روش درمانی می‌پردازند درجاتی از هتروژنیتی بین روش های مورد مقایسه، غیر قابل اجتناب است. در مطالعه حاضر نیز میزانی از هتروژنیتی به خاطر تفاوت های ماهیتی و متودولوژیکال این دو نوع درمان وجود دارد. درمان ریشه را می‌توان درمانی دانست که برای جلوگیری یا کنترل نوعی عفونت (عفونت پری اپیکال) صورت می‌گیرد. حال اینکه درمان های ایمپلنت در نقاط سالم و بدون عفونت استخوان فک انجام می‌شوند. منبع دیگر هتروژنیتی همانگونه که قبلا اشاره شد تفاوت در میزان مهارت درمانگر‌ها است. در تعدادی از مطالعات، درمان ریشه‌ها توسط دانشجویان دندان پزشکی انجام شده است.

برای یافتن پاسخ سوال مورد نظر این مطالعه، انجام مطالعات دیگری به صورت Randomized controlled tiral، که به مقایسه میزان بقاء دو روش درمانی، در شرایط یکسان بپردازند ضروری است. یکی از موارد ضعف مطالعهٔ حاضر، کم بودن تعداد مقالاتی است که به میزان بقای دندان‌های درمان ریشه و متعاقبا روکش شده، پرداخته باشند. بیشتر مقالات تنها موفقیت رادیولوژیک درمان ریشه را گزارش کرده بودند؛ بدون آنکه به نوع ترمیم تاج اشاره‌ای شده باشد.

از زمان انجام برخی مقالات بررسی شده در این متا آنالیز بیش از دو دهه می‌گذرد. شکی نیست که در طول این زمان پیشرفت های متعددی در زمینه علم اندودونتیکس، نظیر ابزارهای روتاری نیکل تیتانیوم، میکروسکوپ‌های جراحی، مواد جدید… حاصل شده است. همچنین از آن زمان پیشرفت های بسیاری، نظیر تغییرات عمده در پرداخت سطوح ایمپلنت‌ها، نو آوری‌ها و اصلاحات بسیار در زمینه ماکرو دیزاین ایمپلنت‌ها… در زمینه ایمپلنت‌ها صورت گرفته است. در واقع علم اندودونتیکس امروزی را می‌توان به اندازه ایمپلنتولوژی مدرن دانست و مسلما این پیشرفت‌ها ممکن است بر میزان بقای هر کدام از این دو روش تاثیرات عمده‌ای به جای گذاشته باشد.

هنگامی که مرمت پذیری یک دندان مورد شک باشد تصمیم گیری راجع به حفظ یا جایگزین کردن آن با ایمپلنت مورد سوال است. بررسی مراحل decision making در حوصله این بحث نمی‌گنجد. اما تلاش برای یافتن معیارهای مشخص و عملی برای انتخاب بین این دو روش به همکاری نزدیک محققان دو رشته برای انجام مطالعات استاندارد randomized controlled trial نیاز دارد.

نتیجه گیری
برای تعیین یک طرح درمان مناسب، درمانگر باید فاکتورهای متعددی را در نظر داشته باشد. نتایج systemic review حاضر نشان می‌دهد تصمیم گیری برای انجام درمان ریشه و یا جایگزین کردن دندان با ایمپلنت باید مبتنی بر ملاک هایی غیر از میزان بقا ی این دو روش باشد. روش های غیر جراحی درمان ریشه و به دنبال آن روکش کردن دندان و یا کشیدن و جایگزین کردن دندان با ایمپلنت، هر دو نتایج عالی و قابل اعتمادی در پی داشته‌اند. انتخاب های درمانی موجود نظیر ایمپلنت های دندانی هنگامی که به روش های متنوع اندودونتیک فعلی اضافه گردند موجب ارتقاء طرح درمان‌ها خواهند شد. آنچه بر پایه اخلاق حرفه‌ای روشن است این است که نخستین تلاش‌ها باید در جهت درمان و حفظ دندان باشد.

منبع:دندانه