خطا یا عدم تشخیص در دندانپزشکی

 

ترجمه: دکتر یاسر مالی،
پزشک متخصص کودکان

مقدمه
تشخیص اشتباه (misdiagnosis) می‌تواند انواع مختلفی داشته باشد: از عدم تشخیص (missed diagnosis) یعنی عدم شناسایی هیچ‌گونه مشکل طبی در شرایطی که واقعا مشکلی وجود دارد، تا تشخیص غلط که نادرستی آن بعدا مشخص می‌شود مثلا بدخیم تلقی کردن یک تومور خوش‌خیم. تشخیص اشتباه نوعی از خطاهای پزشکی است و با وجود دشواری تخمین دقیق فراوانی آن، برخی آمار‌ها میزان آن را ۲%-۱% و دارای پیامدهای متغیر برآورد کرده‌اند.

بروز تشخیص اشتباه علل متعددی دارد. بیمارانی که تشخیص اشتباه در مورد آن‌ها اتفاق افتاده غالبا پزشکان و کارکنان سلامت را مقصر می‌دانند اما انواع مشکلات ممکن است در این مورد دخیل باشند: از عملکرد نامناسب تجهیزات پزشکی گرفته تا تصمیم بیمار برای مخفی کردن اطلاعات، موانع زبانی و ادراکی بین پزشک و بیمار، عدم تجربه پزشک، یا بیماری‌های بسیار نادری که تشخیص نشانه‌هایشان برای پزشک دشوار است. گاهی نیز ممکن است یک بیماری تظاهر بسیار نامعمولی را از خود نشان بدهد و باعث شود که پزشک به علت عدم انطباق علایم، این تشخیص را کنار بگذارد ولی بعدا معلوم شود که تظاهرات این بیمار آتیپیک بوده‌اند.

معرفی بیماران
در این‌جا ۴ بیمار معرفی می‌شوند که به بخش دندان‌پزشکی کودکان و پیشگیری در دانشکده دندان‌پزشکی دولتی تیرووانانتاپورام در کرالای هند ارجاع گردیده‌اند.

مورد اول.
یک دختر ۵ ساله با تورم، درد و اریتم لثه مرتبط با دندان‌های شماره ۸۴ و ۸۵ (شکل ۱ قسمت A) همراه با لق شدن درجه ۳ دندان شماره ۸۵، از طرف یک دندان‌پزشک عمومی با تشخیص آبسه پری‌آپیکال ارجاع شد. رادیوگرافی IOPA (پری‌آپیکال داخل دهانی) (شکل ۱ قسمت B) خوردگی ریشه دندان ۸۵ و جابجایی جوانه دندانی در حال رشد مربوط به دندان شماره ۴۶، ناشی از یک ضایعه مختلط رادیولوسنت و رادیواپاک با حاشیه‌های نامشخص را نشان داد. رادیوگرافی اکلوزال (شکل ۱ قسمت C) خوردگی کورتکس سمت بوکال را مشخص کرد. در رادیوگرافی پانورامیک (شکل ۱ قسمت D) یک ضایعه تخریب‌گر مندیبل در سمت راست همراه با جابجایی جوانه‌های دندانی ۴۶ و ۴۷ مشاهده شد. در CT اسکن یک ضایعه لیتیک گسترش‌یابنده مندیبل همراه با گسیختگی کورتکس‌های هر دو سمت بوکال و زبانی مشهود بود. مشخص شد که اولین مولار در حال رشد، درون ضایعه احاطه شده است. فرضیه وجود یک تومور بدخیم مطرح شد. کودک به مرکز سرطان در ناحیه ارجاع گردید که در آن‌جا تشخیص یک تومور سلول‌های گرد برای وی داده شد و بر آن اساس تحت درمان قرار گرفت.

مورد دوم
یک دختر ۵ ساله با تشخیص سارکوم یوئینگ به این مرکز ارجاع شد. کودک از ۲ هفته قبل دچار تورم سمت راست صورت شده بود. در معاینه یک تورم مواج در وستیبول سمت بوکال در مقابل دندان‌های ۸۴ و ۸۵ مشاهده شد. پالپکتومی دندان ۸۵ حدود ۵/۲ سال قبل انجام شده بود. رادیوگرافی IOPA (شکل ۲ قسمت B) یک ضایعه رادیولوسنت را در ناحیه پری‌آپیکال دندان‌های ۸۴ و ۸۵ نشان داد که به سمت پایین تا جوانه دندان‌های پره‌مولار در حال رشد گسترش یافته و باعث جابجایی آن‌ها شده بود. رادیوگرافی اکلوزال (شکل ۲ قسمت A) خوردگی صفحه کورتیکال مندیبل را در سمت بوکال نشان داد. سیتولوژی نمونه حاصل از آسپیراسیون با سوزن نازک (FNA) انجام شد که مطرح‌کننده یک ضایعه چرکی بود. دندان‌های درگیر کشیده شدند و سپس کورتاژ دقیق انجام گرفت. گزارش آسیب‌شناسی بافتی تایید کرد که ضایعه یک کیست ادنتوژنیک ملتهب بوده است.

مورد سوم
یک شیرخوار ۳ ماهه با تشخیص تومور اکتودرمی شیرخوارگی جهت بیوپسی به این مرکز ارجاع شد. والدین از ۲ روز قبل متوجه وجود تورمی روی کام بیمار شده بودند. در سمت راست کام یک ضایعه پیگمانته دیده می‌شد (شکل ۳ قسمت A). در معاینه دقیق مشخص شد که این ضایعه در حین لمس حرکت می‌کند. در همین حین ضایعه از محل خود جدا شد و مشخص گردید که پوست دانه جک‌فروت (jackfruit؛ یک میوه گرمسیری فراوان در جنوب و جنوب شرقی آسیا) بوده است (شکل ۳ قسمت B).

مورد چهارم
یک دختر ۸ ساله با تشخیص استئوسارکوم سمت چپ مندیبل به این مرکز ارجاع شد. کودک با یک تورم سفت و استخوانی در سمت چپ مندیبل و مرتبط با دندان‌های ۷۴ و ۷۵ (شکل ۴ قسمت‌های A و B) به مدت ۲ ماه مراجعه کرده بود. بیمار هیچ دردی نداشت. در کاوش جراحی مشخص شد که این تورم ماهیت استخوانی دارد ولی صفحه کورتیکال استخوان سالم به نظر می‌رسد (شکل ۴ قسمت‌های C و D). بررسی آسیب‌شناسی بافتی روی نمونه حاصل از جراحی نشان داد که این ضایعه یک سکستروم است و ضایعه در حقیقت استئومیلیت بوده است.

بحث
دندان‌پزشکان در تشخیص و درمان زودهنگام ضایعات دهانی نقش مهمی دارند. این نقش به صورت ایده‌آل نه فقط شامل معاینه دقیق و گاهی بررسی رادیوگرافیک برای تشخیص مشکل، بلکه همچنین شامل تایید تشخیص بالینی به وسیله بیوپسی و بررسی میکروسکوپی پس از آن است. درمانی که فقط بر قضاوت بالینی بدون تایید بافت‌شناختی مبتنی باشد، خصوصا در موارد سرطانی یا پیش‌سرطانی بودن ضایعه، می‌تواند عواقب وخیمی را در پی داشته باشد.

در یک مطالعه انجام‌شده توسط کندری (Kondori) و همکاران برای مقایسه تشخیص بالینی گذاشته‌شده توسط دندان‌پزشکان با تشخیص نهایی تاییدشده توسط بررسی آسیب‌شناسی نمونه بافتی، تشخیص‌های بالینی در ۴۳% موارد اشتباه بودند. میزان تشخیص اشتباه دندان‌پزشکان عمومی ۹/۴۵%، جراحان دهان و ماگزیلوفاسیال ۸/۴۲%، اندودونتیست‌ها ۲/۴۲% و پریودونتیست‌ها ۲/۴۱% گزارش شد. شایع‌ترین بیماری‌هایی که تشخیص داده نشده بودند، عبارت بودند از: هیپرکراتوز (۱۶%)، هیپرپلازی فیبروی التهابی موضعی (۱۰%)، فیبروم (۸%)، گرانولوم پری‌آپیکال (۷%) و کیست رادیکولار (۶%). ضایعات سرطانی نیز در ۶/۵% موارد اشتباه تشخیص داده شده بودند.

تشخیص اشتباه می‌تواند باعث آزار بی‌مورد بیماران و والدین آن‌ها (در مورد کودکان بیمار) تا زمان رسیدن به تشخیص صحیح شود. در موارد معرفی‌شده در این مقاله، توجه بیشتر به جزئیات می‌توانست باعث پیشگیری از آزار والدین و تاخیر در درمان شود.

تومورهای سلول‌های گرد ضایعات نادر تخریب‌گر استخوان هستند که بیش از همه در کودکان دیده می‌شوند. درد، تورم سریع، بی‌حسی و نورالژی ممکن است به عنوان نشانه‌های اولیه بیماری وجود داشته باشند. موارد بسیار اندکی از این بیماری در کودکان زیر ۵ سال گزارش شده‌اند. بروز این تومور‌ها در ناحیه سر و گردن نامعمول است و در صورت بروز در فک، درگیری مندیبل بیش از ماگزیلا دیده می‌شود. این تومور رفتاری تهاجمی دارد که با رشد سریع و احتمال بالای میکرومتاستاز در زمان تشخیص مشخص می‌شود. برازائو- سیلوا (Brazao-Silva) و همکاران یک مورد تومور سلول‌های گرد را در مندیبل گزارش کرده‌اند که تحت عنوان آبسه دندانی درمان شده و به مرگ منجر شده است. در اولین بیمار توصیف‌شده در این مقاله، کودک به خاطر درمان ضایعه‌ای که یک آبسه دندانی به نظر می‌رسیده به این مرکز ارجاع شده است. اما رادیوگرافی‌ها واضحا نشان می‌دادند که این ضایعه چندان هم خوش‌خیم و بی‌گناه نیست. جابجایی جوانه دندان‌ها (شکل ۱ قسمت‌های B و D) و خوردگی کورتکس سمت بوکال (شکل ۱ قسمت C) باید شکی را در ذهن پزشکان برمی‌انگیختند. رادیوگرافی پانورامیک (شکل ۱ قسمت D) ماهیت تخریبی ضایعه را نشان می‌داد. بررسی‌های تفصیلی بیشتر از قبیل CT اسکن یا FNA می‌توانستند باعث اجتناب از تاخیر در درمان این ضایعه بدخیم شوند.

برای بیمار دوم معرفی‌شده در این مقاله، تشخیص سارکوم یوئینگ گذاشته و جهت بیوپسی ارجاع شده بود. نمای بالینی و رادیوگرافیک نیز با این تشخیص مطابقت داشتند ولی ضایعه مواج بود. دندان‌پزشک عمومی احتمالا به این یافته توجه نکرده و نتیجه‌ گرفته بود که با یک سارکوم یوئینگ مواجه است. ماهیت مواج ضایعه باعث شد که برای آن FNA انجام شود و چرکی بودن آن اثبات گردد.

تومور نورواکتودرمی ملانوتیک شیرخوارگی (MNTI) یک نئوپلاسم پیگمانته استئولیتیک نسبتا ناشایع است که عمدتا در فک نوزادان و شیرخواران تشخیص داده می‌شود. به دلیل نشات گرفتن آن از ستیغ عصبی، در کودکان مبتلا به این تومور افزایش ترشح وانیلیل ماندلیک اسید مشاهده می‌گردد. در بیمار سوم نمای بالینی همراه با سطح ظاهرا پیگمانته ضایعه، باعث شده بود تا پزشک به وجود این تومور شک کند. در کشور هند (که این مقاله مربوط به آن‌جاست) ارجاع اکثر کودکان بیمار به متخصصان دندان‌پزشکی کودکان امری شایع است. در این بیمار احتمالا علت اصلی ارجاع، سن پایین و عدم همکاری کودک بوده است. احتمالا همین امر باعث شده که دندان‌پزشک عمومی معاینه بیشتر از جمله لمس ضایعه را انجام ندهد و به این نتیجه‌گیری اشتباه دچار شود.

در بیمار چهارم هم شک به استئوسارکوم بر اساس یک نتیجه‌گیری اشتباه مطرح شده بود. کودک با تورم سمت چپ مندیبل از ۲ ماه قبل مراجعه کرده بود و همراه آن دردی نداشت. استئوسارکوم یک تومور بدخیم استخوان است که معمولا طی دوره رشد سریع حین بلوغ در نوجوانان ایجاد می‌شود. علایم و نشانه‌های همراه با این تومور عبارتند از: درد استخوانی، شکستگی‌های پاتولوژیک و درد حین حرکت. رادیوگرافی‌های ساده در موارد استئوسارکوم‌های متعارف اینترامدولاری عمدتا یک ضایعه لیتیک و اسکلروتیک مختلط را نشان می‌دهند که باعث تخریب کورتکس می‌شود و غالبا با یک توده بافت نرم گاهی حاوی کلسیفیکاسیون همراه است. واکنش‌های پریوستی متغیری ممکن است وجود داشته باشند ولی شایع‌ترین آن‌ها از نوع سوزنی و شبیه اشعه خورشید است. این نما تقریبا برای استئوسارکوم پاتوگنومونیک محسوب می‌شود ولی ممکن است در متاستازهای استئوبلاستیک نیز وجود داشته باشد. وجود مثلث کادمن (Codman) نیز در استئوسارکوم شایع است ولی ویژگی کمتری دارد. از این عبارت برای توصیف ناحیه مثلثی‌شکل استخوان زیر پریوستی جدید استفاده می‌شود که در مواقع بالا رفتن یک ناحیه پریوست از روی استخوان توسط یک ضایعه (غالبا توسط یک تومور) مشاهده می‌گردد. چهارمین بیمار معرفی‌شده مبتلا به استئومیلیت بود که در مورد وی شک به استئوسارکوم مطرح شد. استئومیلیت عفونت استخوان است و می‌تواند حاد، تحت حاد یا مزمن باشد. ایجاد شواهد رادیوگرافیک تخریب استخوان و واکنش پریوستی در استئومیلیت ۳-۲ هفته طول می‌کشد. نهایتا نواحی لوسنت متافیزی با شدت متغیر تخریب کورتکس و استخوان پریوستی جدید ایجاد می‌شوند. واکنش پریوستی می‌تواند به صورت استخوان‌ جدید لایه‌لایه، پوست پیازی یا سوزنی یا مثلث کادمن ناشی از آبسه زیر پریوست تظاهر کند. رادیوگرافی اکلوزال مندیبل در بیمار چهارم تشکیل استخوان زیر پریوست، تشکیل گسترده‌تر استئوییدهای می‌نرالیزه در بافت نرم مجاور استخوان و مثلث کادمن تیپیک را نشان داد که باعث شد دندان‌پزشک عمومی تصور کند با یک استئوسارکوم مواجه است. اما بیوپسی پس از کاوش جراحی تشخیص استئومیلیت را مطرح کرد.

به والدین ۳ تن از این بیماران قبل از قطعی شدن تشخیص و حتی قبل از انجام معاینات و آزمایش‌های کامل، گفته شده بود که کودکشان مبتلا به نوعی ضایعه با احتمال بدخیمی است. این والدین تا زمان رسیدن به تشخیص نهایی متحمل رنج و نگرانی فراوانی شده بودند. رسیدن به تشخیص قطعی در این موارد بسیار اهمیت دارد. بسیار مهم است که دندان‌پزشکان به عنوان بخشی از مراقبین سلامت نه تنها به وجود یا عدم وجود بیماری، بلکه همچنین به وضعیت روحی و اجتماعی والدین نیز توجه داشته باشند.

نتیجه‌گیری
به عنوان یک پزشک همواره باید به کشف علایم و نشانه‌های بیمار دقت کرد. تفسیر صحیح این علایم و نشانه‌ها از کشف آن‌ها نیز مهم‌تر است. دانش نظری و تجربه بالینی هر دو در پیشگیری از تشخیص اشتباه اهمیت دارند. اما مهم‌تر از همه آن است که ابتدا تمامی بیماری‌های احتمالی ایجادکننده این علایم و نشانه‌ها در ذهن سبک و سنگین شوند و سپس مشکل بیمار به وی گفته شود تا به این ترتیب از وارد شدن صدمات عاطفی و روحی غیر ضروری به بیماران اجتناب گردد.

منبع:دندانه