مروری بر تصویب تعرفه خدمات تشخیصی درمانی سال۹۵

 

آیا ارزش نسبی خدمات، «بی‌ارزش» شده است؟

شعیب شاه‌زمانی/ نگین دندان‌پزشکی

«شورای‌عالی بیمه سلامت کشور مکلف است هر ساله قبل از تصویب بودجه سال بعد در هیات وزیران نسبت به بازنگری ارزش نسبی و تعیین تعرفه خدمات سلامت برای کلیه ارائه‎دهندگان خدمات بهداشت، درمان و تشخیص در کشور اعم از دولتی و غیردولتی و خصوصی با رعایت اصل تعادل منابع و مصارف و قیمت واقعی در جهت تقویت رفتارهای مناسب بهداشتی، درمانی و مبانی محاسباتی واحد و یکسان در شرایط رقابتی و بر اساس بند «۸» ماده «۱» و مواد «۸» و «۹» قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور (مصوب ۱۳۷۳) اقدام و مراتب را پس از تأیید سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور، قبل از پایان هر سال برای سال بعد جهت تصویب به هیات ‎وزیران ارائه نماید.»

متن بالا، بند «ه» ماده ۳۸ برنامه پنج‌ساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران است که در ماده «۱۰» قانون تنظیم برخی از احکام برنامه‌های توسعه کشور هم بر آن تاکید شده و به عنوان یک حکم دائمی به تصویب نمایندگان ملت در مجلس شورای اسلامی رسیده است. به موجب این قانون، دولت نه‌تنها مکلف شده که تا پیش از نهایی شدن بودجه سال آینده، تکلیف تعرفه‌های سال بعد را روشن کند، بلکه در چند جا به صراحت قید شده که تعیین تعرفه‌ها می‌بایست بر اساس قیمت واقعی خدمات باشد.

بند «۸» ماده «۱» قانون بیمه همگانی خدمات درمانی که در سال ۷۴ به تصویب رسیده، قیمت واقعی خدمات را عبارت از «قیمت تمام‌شده خدمات به اضافه سود سرمایه» می‌داند. اما در عمل شاهد بوده‌ایم که این قانون هرگز به طور کامل به اجرا درنیامده است؛ نه تا به امروز دولت موفق شده تعرفه‌ها را حتی به قیمت واقعی خود نزدیک کند (علی‌رغم تلاش‌های خوبی که سال گذشته در احتساب قیمت‌ تمام شده خدمات تشخیصی درمانی صورت گرفت) و نه تعیین تعرفه‌ها با‌‌ همان قیمت‌های غیرواقعی در موعد مقرر خودش (یعنی قبل از تصویب بودجه و پایان سال) انجام شده است. درنتیجه هر سال شاهد اعتراضات جامعه پزشکی نسبت به تصویب ارزش نسبی خدمات تشخیصی درمانی بوده‌ایم.

اما اعتراضاتی که امسال به‌دنبال تصویب تعرفه‌ها به وجود آمده، عمقی بیشتر داشته و با صدایی رسا‌تر به گوش می‌رسد که این مسئله، زاییده علل مختلفی است. بی‌گمان فشاری که اقشار مختف جامعه پزشکی کشور اعم از پزشکان، پیراپزشکان، پرستاران و… متحمل شده‌اند، کاسه صبر آنان را لبریز کرده است. به‌هرحال فراموش نکنیم که پس از اجرای طرح تحول سلامت که دستاوردهای فراوانی هم با خود به همراه داشته، جامعه پزشکی در تنگناهای مختلف قرار گرفته است. افزایش بی‌سابقه حجم کار‌ها در مراکز درمانی دولتی، کارانه‌هایی که ماه‌ها در نوبت پرداخت مانده‌اند، قیمت غیرواقعی تعرفه‌های درمانی، سلب مجوز کار در مراکز خصوصی برای متخصصان تمام‌وقت، مخدوش شدن فضای اعتماد بین بیماران و پزشکان به دلایل مختلف، درگیری‌های لفظی و فیزیکی با جامعه پزشکی، فشارهای قانونی و بالارفتن ریسک اعمال جراحی پرخطر و بسیاری موارد دیگر که بررسی آن‌ها مجال دیگری می‌طلبد، درمجموع باعث شد که تاخیر چند ماهه در تصویب تعرفه‌ها و نهایتا نتیجه‌ای که با انتظارات و پیش‌بینی‌های جامعه پزشکی فاصله‌ای زیاد داشت، منجر به ایجاد شکافی عمیق بین پزشکان و در راس آن‌ها سازمان نظام پزشکی از یک‌سو و دولت و مجموعه بیمه‌ها از سوی دیگر شد.

آنچه گذشت…
ماجرای تعرفه‌های تشخیصی درمانی سال ۹۵ از اواخر آبان‌ و اوائل آذر سال گذشته کلید خورد. آنجا که وزارت بهداشت و سازمان نظام‌پزشکی به عنوان تولیت نظام سلامت و ارائه‌کنندگان خدمت، پیشنهادات خود را به شورای عالی بیمه ارسال کردند. شواهد حاکی از آن بود که هرچند مجموعه پزشکان خواهان افزایش ۲۵ تا ۳۰ درصدی ارزش نسبی خدمات بودند، ولی رأیی که از سازمان نظام پزشکی خارج شد، پیشنهاد ۲۰ درصد افزایش بود و وزارت بهداشت هم افزایشی معادل ۱۵ درصد را مناسب می‌دانست. از سویی دیگر بیمه‌ها هم باید پیشنهاد خودشان را مطرح می‌کردند و تقریبا قابل پیش‌بینی بود که بیمه‌هایی که بابت عدم رشد مناسب بودجه خود در سال جدید تحت فشار هستند و حتی توان پرداخت بدهی‌های قبلی خود به مراکز تشخیصی درمانی و داروخانه‌ها را هم ندارند، با هیچ درصدی از رشد برای تعرفه‌ها موافقت نخواهند کرد و پیشنهاد آنان، صفر درصد خواهد بود. همین هم شد. نهایتا با تاخیر فراوان، از سوی شورای عالی بیمه، ۳ پیشنهاد افزایش صفر، ۱۵ و ۲۰ درصدی روانه هیات وزیران شد. از این بحث بگذریم که خود شورای عالی بیمه و ترکیب اعضای آن، همواره یکی از محل‌های اعتراض بوده است. منتقدان اعتقاد دارند ترکیب شورای عالی بیمه، ‌به نفع خریداران خدمت (بیمه‌ها) بوده و داشتن تنها ۲ حق رای برای ارائه‌دهندگان خدمت و تولیت از میان ۹ رای موجود، عملا باعث شده هرآنچه خواست بیمه‌ها باشد، در شورا به تصویب برسد.

رشد ۱۰ درصدی تعرفه‌ها به تصویب رسید
یکشنبه نهم خردادماه سال جاری بالاخره هیات وزیران کلیات افزایش تعرفه خدمات تشخیصی درمانی در سال ۹۵ را به تصویب رساند و بر این اساس با رشد متوسطی معادل ۱۰ درصد موافقت کرد. براین اساس، شورای عالی بیمه مکلف بود که پس از تصویب هیات دولت، نسبت به توزیع میزان افزایش تعرفه‌ها در بخش‌های هتلینگ، دارو، تجهیزات، ویزیت و غیره با حفظ میانگین رشد ۱۰ درصدی اقدام کند.

اما مصوبه هیات وزیران، سرآغاز واکنش‌های مختلفی بود که در وهله اول از سوی رئیس کل سازمان نظام پزشکی بروز و ظهور یافت. دکتر علیرضا زالی در نامه‌ای به معاون اول رئیس‌جمهور ضمن یادآوری اینکه بسته تعرفه‌ای سازمان نظام‌پزشکی از آبان‌ماه سال گذشته یعنی پیش از طرح بودجه سنواتی کشور اعلام شده و حتی سازوکاری برای آن اندیشیده شده بود که افزایش مذکور، موجب بالابردن میزان پرداختی از جیب مردم نشود، تصریح کرد که این افزایش ۱۰ درصدی تعرفه‌ها، تکافوی حداقل مبلغ پرداختی کارکنان شاغل در مراکز ارائه‌دهنده‌ خدمت اعم از دولتی، خصوصی، عمومی، خیریه‌ها و مطب‌ها که توسط دولت محترم ۱۴ درصد تعیین شده است را نخواهد کرد.

موجی از اعتراضات آغاز شد. عده‌ای بر این باور بودند که تعرفه‌های مصوب برای سال ۹۵، دریافت‌های غیرقانونی و اصطلاحا «زیرمیزی» را مجددا رواج خواهد داد. قائم‌مقام وزارت بهداشت اما در برنامه گفت‌وگوی ویژه خبری شبکه دوم سیما در مقابل رئیس سازمان نظام پزشکی نشست و اعلام کرد که به‌هرحال با تصویب هیات وزیران، این مصوبه لازم الاجرا خواهد بود و دستگاه‌های نظارتی، با متخلفین برخورد لازم را خواهند داشت. حریرچی که به گفته خودش در نقش تولیت، لازم بود که هم منافع جامعه پزشکی را مدنظر قرار دهد و هم از منافع عامه مردم دفاع کند، یکی به نعل می‌کوفت و یکی به میخ. از یک سو به الزام قانونیِ واقعی‌کردن قیمت تعرفه‌ها اشاره می‌کرد و به پزشکان حق می‌داد و از سوی دیگر نظر بیمه‌ها که رشد صفر درصدی می‌خواستند و عده‌ای از مسئولین و نمایندگان مجلس که همین ۱۰ درصد را هم زیاد می‌دانستند را یادآوری می‌کرد. در مقابل اما زالی با بیان اینکه «مصوبه دولت آیه قرآن نیست که قابل تغییر نباشد» و طرح این سوال استفهامی که «اگر قانون لازم‌الاجرا است، چرا فقط پزشکان ملزم به اجرای آن باشند؟» تنها راه برون‌رفت از این غائله را بازنگری در تعرفه‌های سال ۹۵ خواند.

سخن کوتاه. نامه‌نگاری‌های فراوانی شکل گرفت و انبوه اظهارنظر‌ها و مصاحبه‌ها و یادداشت‌ها در تایید یا رد مصوبه دولت، صفحات رسانه‌ها و شبکه‌های اجتماعی را به خود اختصاص داد. اما در ‌‌نهایت شورای عالی بیمه بر اساس‌‌ همان میانگین رشد ۱۰ درصدی، جزئیات تعرفه‌های سال ۹۵ را به تصویب رساند که اکنون در انتظار مُهر هیات دولت است.

پس از تصویب جزئیات تعرفه‌ها، ایرج حریرچی در نشست خبری سخنگوی وزارت بهداشت با بیان اینکه تلاش شده تعرفه‌ها در مورد اقشار کم‌درآمد‌تر افزایش بیشتری داشته باشند، اظهار داشت: «براین اساس در بخش دستمزد‌ها، ویزیت پزشک عمومی و پزشک خانواده، بالا‌ترین درصد رشد را شاهد بودند. در رده بعدی، ویزیت متخصصین بوده که از میانگین ۱۰ درصد بالا‌تر است. ضمن اینکه درصد رشد ضریب k که به حق‌العمل جراحان مربوط است، از میانگین ۱۰ درصد به مراتب کمتر بوده است. در بخش دارو تصمیم بر این شد که رشد سبد دارویی در حد‌‌ همان متوسط ۱۰ درصد کنترل شود ولی قیمت داروی خارجی هیچ رشدی نداشته باشد. تعرفه‌ بخش هتلینگ هم بیش از ۱۰ درصد افزایش یافت.»

تعرفه خدمات دندان‌پزشکی، معادله‌ای چندمجهولی
اما به نظر می‌رسد این اقدامات رفوگرانه، توان برآورده‌کردن انتظارات جامعه پزشکی را نداشته و همگان در انتظار روزهای آتی، تحولات آتی و تصمیمات آتی هستند. دراین میان، برخی از گروه‌های پزشکی، بلاتکلیفی عمیق‌تری نسبت به دیگران دارند. به عنوان مثال وقتی به خدمات بخش دندان‌پزشکی نظری بیفکنیم، درخواهیم یافت که جدای از اظهارات کار‌شناسان و صاحب‌نظرانی که معتقدند رشد ۱۰ درصدی تعرفه‌ها کفاف تامین لوازم مورد نیاز برای این رشته را هم نمی‌دهد، در مورد بسیاری از خدمات، معلوم نیست که این ۱۰ درصد باید به کدام عدد و رقم قبلی اضافه شود. در شرایطی که شورای عالی بیمه حتی هنوز موفق به تهیه عناوین خدمات متنوع دندان‌پزشکی هم نشده و قیمت مشخص و هماهنگی برای بسیاری از این خدمات وجود نداشته و در هرگوشه‌ای از شهر و کشور، کتاب ارزش‌گذاری مستقلی حکمفرمایی می‌کند، تعرفه خدمات دندان‌پزشکی تبدیل به معادله‌ای چندمجهولی شده که هرکسی از ظن خود، با آن روبه‌رو می‌شود.
***

جامعه شریف پزشکی در برهه‌های حساس به خوبی به اثبات رسانده که از دانشی بهره‌ می‌برد که به‌واقع آمیخته با حکمت است و هرکجا نیاز به ایثار و فداکاری و پایمردی بوده، «حکیمانه» در صف نخست حضور داشته ‌است. تاریخ هرگز از یاد نخواهد برد که پزشکان و پرستاران و همه کسانی که دستی بر صیانت از نعمت سلامتی نوع بشر دارند، در عرصه‌های مختلفی همچون جنگ‌ها، سوانح طبیعی و غیرطبیعی، همه‌گیری‌ها و… با به خطر انداختن جان خود، تمام‌قد از جان همنوعان خود دفاع کرده‌اند و درهیچ‌کدام از این آوردگاه‌ها، لحظه‌ای مسائل مادی و ثروت‌اندوزی و پول‌پرستی از خاطرشان نگذشته است. جفاست اگر در روزگار آرامش با هزار لکنت و اما و اگر، گوشه‌ای از حق طبیعی خود را مطالبه کردند، آنان را متهم به زیاده‌خواهی کنیم. هرچند خود جامعه پزشکی از مشکلات جاری کشور، آگاه‌تر است.

منبع:دندانه