دهانشویه مناسب برای بیماران سرطانی

 

دکتر شیرین میرزازاده

شکسته شدن و آسیب لایه سلول‌های اپیتلیال لوله گوارش، یک عارضه شایع، اما دردناک درمان بسیاری از بیماران سرطانی است. این وضعیت ممکن است در هر بخشی از لوله گوارش ایجاد شود؛ حفره دهان، یکی از شایع‌ترین این مناطق است. موکوزیت علاوه بر اینکه می‌تواند برای بیماران ناتوان‌کننده باشد، ممکن است منجر به تاخیر اثر دارو یا نیاز به کاهش دوز دارو در درمان‌های ضدسرطان شود. به‌طور کلی، هر چه شیمی‌درمانی شدید‌تر و تهاجمی‌تر باشد، خطر موکوزیت نیز بیشتر است. استراتژی‌های پیشگیرانه در قبال موکوزیت، شامل بهداشت خوب دهان و شستشوی مرتب آن است. در عین حال، استراتژی‌های درمانی، بر کنترل درد تکیه دارند. براساس دستورالعمل‌های بالینی، استفاده از دهانشویه‌ها، بی‌حس‌کننده‌های موضعی و نیز داروهای ضددرد سیستمیک توصیه شده‌اند. موکوزیت، عارضه شایعی است که طی استفاده از داروهای شیمی‌درمانی یا رادیشن برای درمان بدخیمی، موجب تخریب سلول‌های اپیتلیال سریعا تقسیم‌شونده لوله گوارش می‌شود. موکوزیت ممکن است دردناک و ناتوان‌کننده باشد. موارد شدید آن، بیمار را از خوردن غذا و مصرف خوراکی دارو‌ها نیز باز می‌دارد. مبتلایان به موکوزیت معمولا درد دهانی، ادم و مشکل در خوردن، نوشیدن، تکلم و باز کردن دهان را تجربه می‌کنند. همچنین، موکوزیت می‌تواند موجب بروز عوارضی نظیر عفونت‌های سیستمیک شود و در نتیجه، هزینه‌های تحمیلی به بیمار و بخش درمان را افزایش دهد. بدون در نظر گرفتن شدت موکوزیت، تخمین زده شده که در حدود ۴۰ درصد از بیمارانی که تحت شیمی‌درمانی قرار می‌گیرند آن را تجربه می‌کنند. در مطالعات، شیوع موکوزیت شدید بین ۱۰ تا ۵۰ درصد گزارش شده است.

در صورت وقوع موکوزیت، هدف اولیه تمیز نگه داشتن ناحیه و به حداقل رساندن احتمال عفونت است. بنابراین، استفاده از دهانشویه‌ها و داروهای ضدویروس و ضدقارچ توصیه شده است. به علاوه، اقداماتی نظیر تغییر تمام اشکال خوراکی دارو‌ها به اشکال وریدی، در کم کردن احساس ناراحتی بیمار کمک‌کننده‌اند. درمان موکوزیت باید بر کنترل کارآمد درد و علامت درمانی متمرکز باشد. با در نظر گرفتن این اهداف، قدم اول در درمان درد موکوزیت است دهانشویه‌ها یا بیکربنات سدیم دهانی برای شستشو. در کل، باید از فرمولاسیون‌های حاوی الکل پرهیز شود. اگر استفاده از دهانشویه‌های معمولی بی‌فایده بود و درد بیمار شدید‌تر شد، NCCN به استفاده از بی‌حس‌کننده‌های موضعی نظیر لیدوکائین ویسکوز توصیه کرده است. این محصولات اغلب برای درمان درد موکوزیت تجویز می‌شوند؛ اما بسیاری از متخصصان، معتقدند که نمی‌توان آن‌ها را بلعید. زیرا محصول ممکن است به‌طور سیستمیک جذب شود یا ممکن است رفلکس گگ را کاهش دهد و بیمار را در معرض خطر پنومونی ناشی از آسپیراسیون قرار دهد. در مورد محصول لیدوکائید خوراکی ویسکوز ۲ درصد، تولیدکنندگان به دوزاژ ۱۵ میلی‌لیتری توصیه کرده‌اند که فواصل مصرف آن کمتر از ۳ ساعت نباشد و با حداکثر دوز ۵/۴ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن (۳۰۰ میلی‌گرم بر دوز)، و نه بیشتر از ۸ دوز در هر دوره ۲۴ ساعته مصرف شود. در برگه اطلاعات دارویی ذکر شده که لیدوکائین ویسکوز را می‌توان بلعید. علاوه بر فرآورده‌های لیدوکائین موضعی، دهانشویه‌های ترکیبی نیز پیشنهاد شده‌اند. این دهانشویه‌ها، فرمولاسیون‌های مختلفی دارند؛ اما مواد موثره مشترک آن‌ها شامل لیدوکائین ویسکوز، دیفن هیدرامین، سدیم بیکربنات، نیستاتین و‌گاه استروئیدهاست. هنوز ثابت نشده که کدام یک از این ترکیبات بر سایرین ارجح است. در دستورالعمل MASCC/ISOO، تجویز دهانشویه مورفین به‌عنوان درمان موضعی پیشنهاد شده است. مطالعات متعددی اثربخشی دهانشویه مورفین را در کنترل درد موکوزیت ارزیابی کرده‌اند.

سرچییتی و همکارانش، طی ۲ مطالعه به بررسی دهانشویه مورفین در کنترل درد موکوزیت در بیمارانی که شیمی‌درمانی یا رادیوتراپی دریافت کرده‌اند پرداختند. هر دو مطالعه نتایج مثبت داشتند. در مطالعه دوم، ۲۶ بیمار مبتلا به بدخیمی سر و گردن، به‌طور کاملا تصادفی دهانشویه حاوی دیفن هیدرامین، لیدوکائین و منیزیم آلومینیم هیدروکساید یا دهانشویه ۲ درصد مورفین را دریافت کردند. در گروه مصرف‌کننده دهانشویه مورفین، مدت زمان درد شدید ۵/۳ روز کمتر از گروه دریافت‌کننده دیگر نوع دهانشویه بود و شدت درد نیز به مراتب کمتر بود. همچنین، بیماران شرکت‌کننده در این مطالعه، داروهای ضددرد (قدم اول استامینوفن، قدم دوم ترامادول، قدم سوم اپیوئید) دریافت کردند. هیچ‌کدام از بیماران مصرف‌کننده دهانشویه‌های حاوی مورفین، نیازی به مصرف خوراکی یا تزریقی اپیوئید‌ها برای کنترل درد دهانی نداشتند. مطالعات کوچک دیگری نیز به تایید این نتایج پرداختند. سرویزاده و همکارانش، ۳۰ بیمار مبتلا به بدخیمی سر و گردن را بررسی کردند. این بیماران به‌طور کاملا تصادفی دهانشویه‌های ترکیبی یا دهانشویه‌های حاوی مورفین مصرف کردند.

تمام ۲۸ بیمار به اتمام رساننده مطالعه، کاهش در شدت موکوزیت را گزارش کردند. در این مطالعه، میزان رضایت درمانی عنوان شده در گروه تحت درمان با دهانشویه‌های حاوی مورفین به مراتب بیشتر بود. نوع دیگر دهانشویه پیشنهاد شده از سوی دستورالعمل MASCC/ISOO برای درمان درد موکوزیت، دوکسپین بود. در مطالعات کوچک‌تر این ضدافسردگی سه حلقه‌ای در موارد تجویز موضعی، اثرات بی‌حس‌کنندگی و ضددردی را از خود نشان داده است. مطالعه بزرگ‌تری توسط لینسترا و همکارانش روی ۱۱۵ بیمار مبتلا به بدخیمی ناحیه سر و گردن تحت رادیوتراپی انجام شد. این بیماران به‌طور کاملا تصادفی دهانشویه داکسپین یا دارونما دریافت کردند. هدف اولیه مطالعه، کاهش کلی درد در ناحیه دهان و گلو بود. در گروه دریافت‌کننده داکسپین در مقایسه با گروه مصرف‌کننده دارونما، میزان کاهش درد بیشتری ثبت شد. در صورت شکست درمان‌های موضعی، ضددردهای سیستمیک اضافه می‌شود. در دستورالعمل‌های MASCC/ISOO، تجویز فنتانیل و مورفین برای کنترل درد موکوزیت توصیه شده است. طبق دستورالعمل NCCN، با هدف دستیابی به بیشترین میزان کنترل درد، دارودرمانی مرتب لازم است. درمان‌های سیستمیک براساس عواملی نظیر عملکرد طبیعی ارگان‌ها، قدرت بلع و تحمل‌پذیری بیمار انتخاب می‌شوند.

آلترناتیو دیگر برای درمان درد موکوزیت در بیماران با بدخیمی سر و گردن که تحت رادیوتراپی و شیمی‌درمانی توام قرار می‌گیرند، گاباپنتین است. این داروی ضدتشنج برای مدت‌های طولانی در درمان نورالژی پس از هرپس و درد نوروپاتیک مورد استفاده قرار داشته است. هر چند که یافته‌های موجود برای نتیجه‌گیری نهایی کافی نیستند، گاباپنتین را می‌توان به‌عنوان یک گزینه درمانی در این بیماران در نظر گرفت.

منبع:دندانه